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2014年妇产科主治医师考试辅导:无排卵性功能失

时间:2019-05-08 21:51来源:未知 作者:admin 点击:
【摘要】2014年妇产科主治医师考试辅导之无排卵性功能失调性子宫出血,环球网校医学考试网搜集整理相关考试辅导资料供考生们参考,希望对大家有所帮助。 2014年妇产科主治医师考

  【摘要】2014年妇产科主治医师考试辅导之无排卵性功能失调性子宫出血,环球网校医学考试网搜集整理相关考试辅导资料供考生们参考,希望对大家有所帮助。

  2014年妇产科主治医师考试辅导之无排卵性功能失调性子宫出血,环球网校医学考试网搜集整理相关考试辅导资料供考生们参考,希望对大家有所帮助。

  功能失调性子宫出血(功血)原因是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化,机体内部和外界许多因素诸如精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变以及全身性疾病,均可通过大脑皮层和中枢神经系统影响下丘脑-垂体-卵巢轴的相互调节。营养不良、贫血及代谢紊乱也可影响激素的合成、转运和对靶器官的效应而导致月经失调。

  无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。在青春期,下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟,它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用。此时期垂体分泌FSH呈持续低水平,LH无高峰形成。因此,虽有成批的卵泡生长,却无排卵,到达一不定期程度即发生退行性变,形成卵泡闭锁。而更年期妇女,由于卵巢功能衰退,卵泡几乎耗竭,尤其剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下,雌激素分泌量锐减,对垂体的负反馈变弱,于是促性腺激素水平升高,但不能形成排卵前高峰,终致无排卵性功血。

  大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分两类:低水平雌激素,可发生间断少量出血,出血时间延长;高水平雌激素可引起长时间闭经,易发生急性突破出血,且血量汹涌。

  子宫内膜局部或全部增厚,或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多,腺腔囊性扩大,大小不一,腺上皮细胞为高柱状,可增生形成复层或假复层,无分泌表现。

  子宫内膜腺体高度增生,呈出芽状生长,腺体数目明显增多,形成背靠背现象,使间质明显减少。若腺上皮出现异型性改变,则已发展为子宫内膜不典型增生过长,是癌前期病变,10%~15%可转化为子宫内膜癌。

  子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别,只是在月经周期后半期甚至月经期,仍表现为增生期形态。

  无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现。最常见的症状是子宫不规则出血,特点是月经周期紊乱,经期长短不一,出血量时多时少,甚至大量出血。有时先有数周或数月停经,然后发生阴道不规则流血,血量往往较多,持续2~3周或更长时间,不易自止;有时则一开始即为阴道不规则流血。也可表现为类似正常月经的周期性出血。出血期无下腹疼痛或其他不适,出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围,出血时子宫较软。

  (1)详细询问病史:应注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施,全身有无慢性病史如肝病、血液病、高血压、代谢性疾病等,有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过,如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。了解异常子宫出血的几种类型:①月经过多:周期规则,但经量过多或经期延长;②月经频发:周期规则,但短于21日;③子宫不规则出血;在两次月经周期之间任何时候发生的子宫出血;④月经频多:周期不规则,血量过多。

  (2)体格检查:包括全身检查、妇科检查等,以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

  诊断性刮宫:为排除子宫内膜病变和达到止血目的,必须进行全面刮宫。刮出物送病理检查子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长、无分泌期改变。

  宫腔镜检查:在宫腔镜直视下选择病变区进行活检,可提高早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌的诊断率。

  (2)异常妊娠或妊娠并发症:如流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。

  改善全身情况,贫血严重者需输血。保证充分休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。应用一般止血药物等。

  内分泌治疗极有效,对不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血和调整周期为主。促使卵巢恢复功能和排卵;更年期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。

  (1)止血:对大量出血患者,要求在性激素治疗6小时内明显见效,24~48小时内血止,若96小时以上仍不止血,应考虑有无器质性病变存在。

  雌激素:应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度,促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。适用于青春期功血,用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射,每6~8小时一次,可达到快速止血,血止后再用已烯雌酚逐渐减至维持量,即每日1mg。不论应用何种雌激素,2周后开始加用孕激素,使子宫内膜转化,用黄体酮10mg肌注,每日1次,或安宫黄体酮6~10mg口服,每日1次,共7~10日停药。雌、孕激素的同时撤退,有利于子宫内膜同步脱落,一般在停药后 3~7日发生撤退性出血。

  孕激素:无排卵型功血由单一雌激素刺激所致,补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期,停药后内膜脱落,出现撤药性出血。此种内膜脱落较彻底,又称“药物性刮宫”,适用于体内已有一定雌激素水平的患。用药剂量按临床出血量的多少而定:①若为少量不断出血,可用黄体酮20mg肌注,每日肌注1次,共3~5日。更年期患者配伍应用丙酸睾丸酮25~50mg,每日肌注1次,可增强止血效果;②出血量多的患者,需用大剂量合成孕激素方可止血,如炔诺酮(妇康片)5~7.5mg、甲地孕酮(妇宁片)8mg或安宫黄体酮8~10mg,每小时口服一次,用药3~4次后出血量明显减少或停止,则改为8小时一次,再逐渐减量,每3日递减1/3量直至血止后20日左右,停药后发生撤药性出血。用药期间若有突破性出血,可配伍应用已烯雌酚0.1mg,每日1次;③出血量多者亦可口服短效避孕药,每日4次,每次1丸,血止后递减至维持量,每日1丸,共20日停药。

  (2)调整月经周期:其目的为一方面暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴,使之能恢复正常月经的内分泌调节,另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用药三个周期。方法如下:

  雌、孕激素序贯法:即人工周期,从月经期的第五日开始,每晚服已烯雌酚1mg,连服20日,至服药第11日后,每天加服安宫黄体酮6~10mg,两药同时用完停药后3~7日即出血。用三个周期后常能自发排卵。

  雌、孕激素合并用药:使用于育龄期(有避孕要求)和更年期,已烯雌酚0.5mg和安宫黄体酮4mg,于出血第5日起两药并用,每晚1次,连服20日停药,出现出血。

  口服复方避孕药(含雌、孕激素)也有疗效,即从出血第5日起每晚1丸,共20日为一周期。

  人绒毛膜促性腺激素(HCG):监测卵泡发育到接近成熟后,连3日肌注HCG,剂量分别为1000U、2000U、5000U。

  人绝经期促性腺激素(HMG):出血干净后,每日肌注HMG1~2支(每支含FSH及LH各75U),直至卵泡发育成熟后停用。

  以刮宫术最常用,既能明确诊断,又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫,以排除宫腔内器质性病变,对青春期功血刮宫应持谨慎态度。子宫切除术很少用以治疗功血,适用于患者年龄超过40岁,病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时。通过电凝或激光行子宫内膜去除术,仅用于顽固性功血,尤其对施行子宫切除术有禁忌证者。

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